PROGRAM WSPÓŁPRACY TRANSGRANICZNEJ EIS 
POLSKA-ROSJA 2014-2020

 FORMULARZ APLIKACYJNY 

Zaproszenie do składania wniosków nr. 

Termin składania formularzy aplikacyjnych: <…>

Data składania (generowana automatycznie) 		
Numer indeksu projektu (wypełnia WST)		

Instrukcja:
1.	Formularz aplikacyjny musi być wypełniony wyłącznie w języku angielskim. Formularz aplikacyjny złożony w języku(-ach) innych niż angielski zostanie odrzucony.  Beneficjenci wiodący składają  formularz aplikacyjny do Wspólnego Sekretariatu Technicznego (WST) wyłącznie online z wykorzystaniem aplikacji elektronicznej.
2.	Odpowiednio wygenerowany i zatwierdzony formularz aplikacyjny otrzyma unikalny numer identyfikacyjny, który zostanie umieszczony na każdej stronie formularza. 
3.	To jest formularz interaktywny, co oznacza, że niektóre jego części są widoczne wyłącznie po wciśnięciu odpowiednich przycisków.
4.	Instrukcje postępowania znajdują się na szarym tle obok odpowiednich pól tekstowych lub tabel.
5.	Dane należy zapisywać systematycznie podczas wypełniania formularza.
6.	Aby zakończyć, należy wcisnąć przycisk „Sprawdź i zakończ” znajdujący się na końcu formularza.
7.	Beneficjenci wiodący są zobowiązani do złożenia formularza aplikacyjnego zawierającego wszystkie aneksy mające zastosowanie do danego projektu, zgodnie z punktem 3.2 Podręcznika Programu Część I - Wnioskodawca.
8.	Ocena zostanie przeprowadzona zgodnie z siatką oceny i będzie opierać się na informacjach podanych przez beneficjenta wiodącego w formularzu aplikacyjnym.
9.	E-aplikacja została przetestowana przez WST i zaakceptowana do użytku. Mimo to w czasie jej funkcjonowania mogą wystąpić pewne błędy, które zostaną skorygowane przez WST. Jeśli zajdzie taka potrzeba, wówczas informacje na temat problemów, poprawki wprowadzone do e-aplikacji itp. zostaną podane na stronie internetowej Programu. Proszę regularnie sprawdzać informacje na stronie, szczególnie przed złożeniem formularza aplikacyjnego do WST.

1.	Identyfikacja projektu
1.1. Cel tematyczny	Rozwijalne menu	
1.2. Priorytet Programu	Rozwijalne menu	
1.3. Tytuł projektu	W języku angielskim:	Maksymalnie 200 znaków	
	W języku polskim:	Maksymalnie 200 znaków	
	W języku rosyjskim:	Maksymalnie 200 znaków	
1.4. Skrócona nazwa projektu	Maksymalnie 15 znaków	
1.5. Numer indeksu projektu	Wstawiany automatycznie	
1.6. Beneficjent wiodący 	Nazwa w języku narodowym	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
	Nazwa w języku angielskim	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
	Narodowość	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
	Status prawny	Wstawiany automatycznie z sekcji partnera	
	Adres siedziby	Wstawiany automatycznie z sekcji partnera	
1.7. Beneficjenci projektu:	
Nazwa Beneficjenta 1 / język narodowy	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
Nazwa Beneficjenta 1 / język angielski	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
Nazwa Beneficjenta 2 / język narodowy	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
Nazwa Beneficjenta 2 / język angielski	Wstawiana automatycznie z sekcji partnera	
1.8. Okres trwania projektu 
(maksymalnie 24 miesiące)	Liczba miesięcy (dotyczy pełnych miesięcy)	Maksymalnie 24 miesiące. Maksymalnie 2 znaki.	
1.9. Budżet w EUR	Razem (A)	Automatycznie wstawiany z budżetu 	
	Kwota wnioskowana z Programu (B)	Automatycznie wstawiana z budżetu	
	% łącznych kwalifikowalnych kosztów projektu (B/Ax100)	Obliczany automatycznie B/Ax100	
1.10. Rodzaj projektu
Należy wskazać jeden typ projektu w wymienionych poniżej kategoriach.  Definicje rodzajów projektu są podane w punktach 2.3.1. i 2.3.2 Podręcznika Programu Część I.	
Projekt jest	Rozwijalne menu (zintegrowany, symetryczny, skierowany dla jednego kraju)	
Projekt jest	Rozwijalne menu (infrastrukturalny, inwestycyjny, „miękki”)	
1.11. Lokalizacja(e) działań projektu:	<podać kraj(-e), które skorzystają z projektu>
Rozwijalne menu (Polska, Rosja, inne)	<podać region(-y), które skorzystają z projektu>
Rozwijalne menu (treść do ustalenia)	<podać powiat/region/okręg, obszar/miejscowość, które skorzystają z projektu>	
1.12. Podsumowanie projektu
Proszę krótko podsumować projekt (w formie notatki prasowej) i opisać: 
-	wspólne problemy obecne na obszarze Programu, które zostaną rozwiązane w ramach projektu;
-	ogólny cel projektu i spodziewaną zmianę, jaką wprowadzi projekt;
-	główne rezultaty projektu będące wynikiem wspólnych wysiłków oraz osoby/instytucje, które z nich skorzystają;
-	planowane podejście do problemu oraz powód, dlaczego wskazana jest współpraca transgraniczna.	
Maksymalna liczba znaków to 2000	

2.	Znaczenie projektu
2.1 Przedstawić krótką analizę problemów i potrzeb uzasadniającą potrzebę realizacji projektu
1) Wyraźnie zidentyfikować problemy lub wyzwania obszaru Programu, których projekt będzie dotyczył.
2) Należy odwołać się do grup docelowych i ostatecznych beneficjentów. 
3) Jeśli to możliwe, proszę poprzeć analizę danymi statystycznymi i przykładami. 	

Maksymalna liczba znaków to 4000	
2.2 Wskazać znaczenie problemów i potrzeb zidentyfikowanych w punkcie 2.1 pod kątem szerszych strategii/planów 
Proszę odwołać się do strategii Programu, strategii UE oraz strategii krajowych i uzasadnić zgodność powołując się na odpowiednie fragmenty, punkty, itp. zawarte w tych dokumentach oraz odpowiednich strategiach krajowych/regionalnych.	

Maksymalna liczba znaków to 2000	
2.3 Opisać zgodność projektu z wybranym celem tematycznego/priorytetem 
Proszę odwołać się do celów projektu, spodziewanych rezultatów i wyników	

Maksymalna liczba znaków to 2000	
2.4 Przedstawić wpływ transgraniczny projektu 
1) Jakie korzyści projekt przyniesie obu stronom znajdującym się po przeciwnych stronach granicy (partnerzy projektu, grupy docelowe, obszar Programu)?
2) Dlaczego realizacja projektu przy proponowanej współpracy transgranicznej jest taka ważna? Czy wyników nie można osiągnąć bez nawiązywania współpracy w ramach Programu? 
3) Czy projekt stworzy podstawę do rozwoju obecnej/przyszłej współpracy transgranicznej?	

Maksymalna liczba znaków to 2000	
2.5 Wpływ projektu na polityki horyzontalne:
Proszę zaznaczyć odpowiednie pole i opisać skutki projektu dotyczące następującej kwestii przekrojowej	
Zrównoważony rozwój środowiska naturalnego	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
Prawa człowieka 	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
Równość płci	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
HIV/AIDS	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
Demokracja	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
Równe traktowanie osób z niepełnosprawnościami	Rozwijalne menu (główny temat projektu, pozytywny wkład w dany obszar polityki, neutralny wkład w dany obszar polityki)	Maksymalna liczba znaków to 500	
3.	Plan projektu 
3.1 Ogólny cel projektu
Wskazać jeden ogólny cel projektu, który ma pozytywnie wpłynąć na dany obszar.
Cel musi wyraźnie nawiązywać do celu tematycznego Programu i priorytetu.	
Maksymalna liczba znaków to 300	
3.2 Cele szczegółowe
Wskazać maksymalnie trzy cele szczegółowe projektu, które będą prowadzić do osiągnięcia ogólnego celu projektu.	
1. Maksymalna liczba znaków to 300	
2. Maksymalna liczba znaków to 300	
3. Maksymalna liczba znaków to 300	
3.3 Działania w ramach projektu
Proszę opisać każde działanie.
W opisie każdego działania proszę określić rolę każdego beneficjenta i podejmowane kroki o charakterze transgranicznym. 
Jeśli planowano, opisać działania inwestycyjne/infrastrukturalne oraz działania miękkie, jakie mają być podjęte w ramach projektów inwestycyjnych/infrastrukturalnych. Proszę pamiętać, że dla projektów obejmujących element infrastruktury do kwoty 1 miliona euro należy wypełnić punkt 3.5 - Krótkie Studium Wykonalności poniżej. Dla projektów obejmujących element infrastruktury o wartości co najmniej 1 miliona euro nie wypełnia się punktu 3.5, lecz należy złożyć Aneks 8 - Pełne Studium Wykonalności, przygotowany zgodnie z Wytycznymi dot. Sporządzania Studium Wykonalności.
Jeśli dotyczy, proszę podać uzasadnienie wszelkich działań, jakie należy wdrożyć poza obszarem Programu. Działania poza obszarem Programu muszą przynosić korzyść w obrębie tego obszaru.
Proszę zauważyć, iż przyległe regiony wchodzą w skład obszaru Programu. Zgodnie z WPO ”projekty w przyległych regionach mogą być realizowane [...] pod warunkiem, że fundusze Programu przeznaczone na projekty z tych podregionów nie przekroczą 10% alokacji UE w realizację Programu. Organizacje z przyległych regionów mogą ubiegać się o fundusze Programu na tych samych warunkach co organizacje z głównych regionów.”

Maksymalna liczba znaków do opisu każdego działania wynosi 1000	
Nazwa działania	Opis 	
1) maksymalna liczba znaków to 100 	maksymalna liczba znaków to 1000	
2) maksymalna liczba znaków to 100	maksymalna liczba znaków to 1000	
3) maksymalna liczba znaków to 100	maksymalna liczba znaków to 1000	
Dodać tyle wierszy, ile będzie potrzeba (maksymalnie 10)	Dodać tyle linijek, ile będzie potrzeba (maksymalnie 10)	
3.4 Rezultaty  projektu - wskaźniki produktu i wskaźniki rezultatu
Proszę wybrać zdefiniowane wskaźniki Programu wymienione w punkcie 2.3 WPO i/lub dodać wskaźniki z pełnej listy wskaźników (rozwijalne menu).	
3.4.1 Wskaźniki produktu*:
1) Proszę wybrać adekwatne, zdefiniowane wskaźniki produktu dla Programu. Jeśli żaden wskaźnik nie pasuje do danego projektu, proszę wstawić 0 w kolumnie zawierającej wartość docelową.	
Wskaźnik programu	Wartość docelowa	Źródła i środki weryfikacji	
1) Wstawione automatycznie w oparciu o wybrany priorytet Programu - punkt 1.2.	1) maksymalna liczba znaków to 10	Jakie są źródła informacji dla tych wskaźników - obecne i takie, które można pozyskać?	
2) Wstawione automatycznie w oparciu o wybrany priorytet Programu - punkt 1.2.	2) maksymalna liczba znaków to 10		
2) Dodać wskaźniki z sugerowanej listy.	
Sugerowane wskaźniki	Wartość docelowa	Źródła i środki weryfikacji	
1) Rozwijalne menu	1) maksymalna liczba znaków to 10	Jakie są źródła informacji dla tych wskaźników - obecne i takie, które można pozyskać?	
2) Rozwijalne menu	2) maksymalna liczba znaków to 10		
Dodać tyle linijek, ile będzie potrzeba	Dodać tyle linijek, ile będzie potrzeba		
3.4.2 Wskaźniki rezultatu**:
Wybrać adekwatne, z góry ustalone wskaźniki rezultatu.	
Wskaźnik	Wartość bazowa	Wartość docelowa	Źródła i środki weryfikacji	
1) Wstawione automatycznie w oparciu o wybrany priorytet Programu - punkt 1.2.	1) maksymalna liczba znaków to 10	1) maksymalna liczba znaków to 10	Jakie są źródła informacji dla tych wskaźników - obecne i takie, które można pozyskać?	
2) Wstawione automatycznie w oparciu o wybrany priorytet Programu - punkt 1.2.	2) maksymalna liczba znaków to 10	2) maksymalna liczba znaków to 10	Jakie są źródła informacji dla tych wskaźników - obecne i takie, które można pozyskać?	

MATRYCA  LOGICZNA
Wypełniana automatycznie w oparciu o informacje zawarte w punktach 3.1-3.4 powyżej.	
 
 	Ingerencja
logika	Obiektywnie sprawdzalne
wskaźniki osiągnięć	Źródła i środki
weryfikacji	
Ogólny
cel	Wstawiony automatycznie na podstawie punktu 3.1	Wstawiony automatycznie na podstawie punktu 3.4.2
Wartość bazowa
Wartość docelowa	Wstawiona automatycznie na podstawie punktu 3.4.2	
Cele
szczegółowe	Wstawione automatycznie na podstawie punktu 3.2	Wstawione automatycznie na podstawie punktu 3.4.1 - Wartość docelowa	Wstawiona automatycznie na podstawie punktu 3.4.1
	
Działania	Wstawione automatycznie na podstawie punktu 3.3 - Nazwa działania			

* Mierzą bezpośredni wynik wskazanych działań. Dotyczą bezpośrednich beneficjentów projektu (wiodących beneficjentów, beneficjentów oraz  jednostek, osób i organizacji, które są związane z realizacją projektu), a wpływ na nie mają wyniki działań w ramach projektu. Wszelkie inne czynniki zewnętrzne nie mają na nie wpływu.
** Mierzą szerszy wpływ społeczny projektu w perspektywie krótko- i średnioterminowej. Zazwyczaj wykraczają poza grupę bezpośrednich beneficjentów i obejmują szerszą grupę społeczną (jak np. beneficjenci końcowi czy cała grupa docelowa). Mają na nie wpływ czynniki zewnętrzne, które wykraczają poza działania w ramach projektu.
3.5 Krótkie Studium Wykonalności
Należy wypełnić wyłącznie dla projektów, które obejmują element infrastruktury o wartości od 50.000 do 1 miliona euro. 	
Uzasadnienie
Opisać potrzebę realizacji inwestycji w celu osiągnięcia wskaźników produktu i rezultatu. 
Wyraźnie opisać transgraniczne znaczenie inwestycji.
Opisać kto (np. partnerzy, regiony, użytkownicy końcowi, itp.) i w jaki sposób skorzysta na tej inwestycji.	

Maksymalna liczba znaków to 3500	
Analiza scenariusza
Proszę opisać alternatywne scenariusze realizacji projektu - alternatywne opcje projektu. Opisać uprzednio przeprowadzone analizy (dokumenty takie jak program funkcjonalny, techniczna koncepcja planowania przestrzennego, techniczna koncepcja gospodarcza, ocena oddziaływania na środowisko przygotowana  na etapie określania lokalizacji lub inne dokumenty zawierające analizę alternatywnej realizacji projektu).
„Alternatywne scenariusze” oznaczają różną lokalizację, technologię, trasę (np. przesył wody lub drogę), technologię procesów (np. uzdatnianie wody, oczyszczanie wody czy odwadnianie osadów) czy warianty organizacyjne, np. realizacja projektów przy współpracy instytucji państwowych i prywatnych (PPP) lub innych. 
Należy także uzasadnić, iż wybrany projekt jest najlepszą opcją ze wszystkich analizowanych.	

Maksymalna liczba znaków to 3500	
Gotowość projektu do realizacji
Proszę opisać działania przygotowawcze podjęte przez inwestora oraz pozwolenia, dokumentację techniczną i inne istotne dokumenty, które uzyskano w celu realizacji projektu. Informacje należy podawać w porządku chronologicznym, łącznie z podaniem opracowanych działań lub uzyskanych dokumentów, itp. (wraz z datami ich wydania lub datami obowiązywania). 
Jeśli projekt nie został jeszcze przygotowany w stopniu pozwalającym na rozpoczęcie prac budowlanych, wówczas w tym punkcie należy opisać wszystkie kroki podejmowane w celu ukończenia przygotowań, łącznie z całą dokumentacją i innymi istotnymi dokumentami koniecznymi do realizacji projektu oraz planowaną datą ich uzyskania.	

Maksymalna liczba znaków to 2000	
Opis techniczny projektu
W tej części należy ująć następujące elementy:
- wyraźny opis inwestycji, łącznie z koncepcją techniczną koncepcją, przedstawiający obecne rozwiązania techniczne i planowane modyfikacje, które zostaną wykorzystane podczas realizacji projektu;
- krótki opis planowanych rozwiązań technologicznych wykorzystanych podczas inwestycji;
- określenie inwestycji i kosztów operacyjnych.	

Maksymalna liczba znaków to 8000	
Powiązanie projektu z innymi inicjatywami
Proszę wskazać, czy część inwestycyjna projektu zostanie zrealizowana indywidualnie przez beneficjenta czy we współpracy z innymi podmiotami. Należy też opisać, czy inwestycja jest niezależna, czy też w jakikolwiek sposób jest związana z innymi inicjatywami czy też jest częścią istniejącego/planowanego systemu lub sieci. Jeśli tak, proszę krótko opisać sieć oraz rolę, jaką odgrywa w niej część inwestycyjna.	

Maksymalna liczba znaków to 1500	
Analiza ryzyka
Proszę przeprowadzić analizę ryzyka dla projektu obejmującą:
- zidentyfikowanie ryzyka - zagrożeń (np. czynnik ludzki, ryzyko operacyjne, proceduralne, finansowe, techniczne, naturalne i polityczne) w trakcie skutecznej realizacji projektu - należy odpowiedzieć na pytanie: co może się wydarzyć? (tj. co może pójść nie tak);
- oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia zidentyfikowanych typów ryzyka - należy odpowiedzieć na pytanie: jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia takiego ryzyka?
- ocenę wpływu ryzyka - należy odpowiedzieć na pytanie: jeśli ryzyko wystąpi, to jakie będą jego konsekwencje?
- unikanie ryzyka i zarządzanie środkami - należy odpowiedzieć na pytanie: co można zrobić, żeby uniknąć tych rodzajów ryzyka a jeśli wystąpią, to w jaki sposób należy postąpić? 	

Maksymalna liczba znaków to 2000	
3.6 Orientacyjny plan projektu
1. Proszę wypełnić orientacyjny plan projektu (stawiając znak „X” w odpowiednim kwartale), nie podając konkretnej daty rozpoczęcia realizacji projektu, lecz podając jedynie „IQ”, „IIQ”, itd., gdzie „Q” oznacza kwartał, czyli 3 miesiące.
2. Zaleca się, aby beneficjenci wiodący, określając szacowany okres realizacji każdego działania oraz łączny okres trwania, przyjęli najbardziej prawdopodobne liczby a nie najniższe wartości, biorąc pod uwagę wszystkie istotne czynniki, które mogą wpłynąć na harmonogram realizacji.
3. Działania podane w planie projektu powinny odpowiadać działaniom szczegółowo opisanym w części 3.3. Organ realizujący będzie beneficjentem wiodącym i/lub którymkolwiek z beneficjentów. 	
Rok 1	
Działanie	I Q	II Q	III Q	IV Q	Odpowiedzialny partner	Dokładny zakres zadań, które należy zrealizować w ramach działania 	
Działanie 1
Wstawiane automatycznie 	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijane menu oparte na liczbie beneficjentów (wiodący beneficjent, beneficjent 1, itp.). Dla jednego działania można podać więcej niż jedną instytucję.	Maksymalna liczba znaków to 500.	
Działanie 2
Wstawiane automatycznie 	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijalne menu (puste lub X)	Rozwijane menu oparte na liczbie beneficjentów (wiodący beneficjent, beneficjent 1, itp.). Dla jednego działania można podać więcej niż jedną instytucję.	Maksymalna liczba znaków to 500.	
Pokrywanie z innymi projektami/programami
4.1 Korelacja z innymi projektami
Proszę określić czy Państwa projekt jest częścią lub czy jest wewnętrznie powiązany z innymi działaniami/projektami.
Jeśli tak, to proszę opisać metody podziału zadań/działań, które mają zostać sfinansowane i zrealizowane w ramach każdego z projektów. Ponadto proszę podać, czy Państwa projekt jest komplementarny z już wdrożonymi projektami w ramach Programu Litwa-Polska-Rosja 2007-2013 lub z innymi wdrożonymi projektami transgranicznymi. 
Jeśli Państwa projekt ma innowacyjny charakter, proszę opisać jego innowacyjność.
	
Maksymalna liczba znaków to 2000
	
4.2 Częściowe lub całościowe pokrywanie się z innymi programami pomocy (np. programami UE, Mechanizmem Finansowym EOG oraz Norweskim Mechanizmem Finansowym, Szwajcarsko-Polskim Programem Współpracy)
Czy jakiekolwiek działanie opisane w punkcie 3.3 jest także finansowane z innych programów pomocy (czy zachodzi całościowe lub częściowe pokrywanie się z innymi programami pomocy)?	
Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 500
	
4.3 Pomoc publiczna
Czy projekt obejmuje wydatki, które można uznać za pomoc publiczną? Proszę uzasadnić odpowiedź.	
Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 500
	
4.4. Dochód
Czy projekt generuje dochody? Jeśli tak, proszę podać krótki opis/wyjaśnienie	
Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 500
	
4.	Zarządzanie projektem i komunikacja
5.1 Zarządzanie projektem
1) Krótko opisać, w jaki sposób będzie zarządzany projekt (np. Komitet zarządzający projektem). Opisać zespół projektowy, który będzie zajmował się realizacją projektu (proszę podawać funkcje, a nie nazwiska poszczególnych członków zespołu).
2) Krótko opisać ustalenia związane z monitoringiem i oceną na poziomie projektu (proszę podać też ustalenia dotyczące raportowania, monitoring poziomu osiągniętych wskaźników, zarządzania ryzykiem, itp.). 
3) Ogólnie scharakteryzować główne wyposażenie proponowane do realizacji projektu (sprzęt, materiały i zapasy, które należy pozyskać lub wypożyczyć).	
Maksymalna liczba znaków to 3000
	
5.2 Krótki plan dot. informacji i komunikacji na temat projektu
Proszę przedstawić krótki plan dot. Informacji i komunikacji na temat projektu wypełniając poniższą tabelę - działania promocyjne promujące wsparcie programu przez Unię.	
Działania komunikacyjne	Grupa(-y) docelowa(-e) działań komunikacyjnych	Narzędzia komunikacji	Wskaźniki realizacji dla narzędzi komunikacyjnych (wartości docelowe)	Beneficjent odpowiedzialny za działania komunikacyjne	
Działania komunikacyjne 1. ...
Maksymalna liczba znaków to 100	Maksymalna liczba znaków to 200	Maksymalna liczba znaków to 300	Maksymalna liczba znaków to 200	Rozwijane menu oparte na liczbie beneficjentów (wiodący beneficjent, beneficjent 1, itp.)	
Działania komunikacyjne 2. ...
Maksymalna liczba znaków to 100	Maksymalna liczba znaków to 200	Maksymalna liczba znaków to 300	Maksymalna liczba znaków to 200	Rozwijane menu oparte na liczbie beneficjentów (wiodący beneficjent, beneficjent 1, itp.)	
5.	Trwałość projektu
6.1 Trwały wpływ projektu oraz oczekiwane rezultaty
a) Proszę opisać długotrwały wpływ, jaki projekt będzie miał na grupy docelowe. W jaki sposób główne wyniki projektu zostaną dalej wykorzystane po zakończeniu projektu?
b) Proszę krótko scharakteryzować zakres powielania i rozszerzania wyników projektu, jeśli będzie miał on zastosowanie. 
c) Proszę wyjaśnić, w jaki sposób zabezpieczona zostanie trwałość rezultatów projektu po jego zakończeniu (finansowa, instytucjonalna, środowiskowa).	
Maksymalna liczba znaków to 2000
	
6.	Partnerstwo
7.1 Partnerzy 
Proszę opisać partnerów, którzy wspólnie zrealizują projekt. Projekt uwzględnia udział partnerów, których zadaniem jest sprostanie określonym wyzwaniom na danym obszarze. Wszyscy partnerzy odegrają konkretne role we wzajemnej współpracy i będą czerpali korzyści z tego tytułu. Opisać konkretne doświadczenia, zdolności i know-how każdego z beneficjentów zaangażowanych w projekt w celu osiągnięcia spodziewanych rezultatów.	
Maksymalna liczba znaków to 3000.
	
7.2 Rola każdego z beneficjentów w projekcie 
Szczegółowo opisać rolę i udział beneficjentów w projekcie oraz powody przypisania im konkretnych ról, podając informacje na temat kompetencji organizacji w danej dziedzinie.	
Maksymalna liczba znaków to 3000.
	
7.3 Zakres współpracy
Opisać zakres współpracy w ramach partnerstwa. Zgodnie z artykułem 46.2 RW wszyscy beneficjenci współpracują aktywnie przy rozwijaniu i realizacji projektów. Ponadto współpracują podczas angażowania personelu i/lub finansowania projektów. 	
Poziom współpracy	Współpraca łączna	Opis	
Wspólne przygotowanie projektu	Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 300.	
Wspólna realizacja projektu	Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 300.	
Wspólny personel pracujący nad projektem	Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 300.	
Wspólne finansowanie projektu	Rozwijalne menu (tak, nie)	Maksymalna liczba znaków to 300.	
7.4 Budżet przypadający na beneficjentów 	
Nazwa beneficjenta	Kraj	Orientacyjna kwota współfinansowania z Programu (EUR) (maksymalnie 90% kwoty łącznej)	Orientacyjna kwota funduszy własnych (EUR) (minimalnie 10% kwoty łącznej)	Orientacyjna łączna kwota budżetu (EUR) (Współfinansowanie z Programu + własne fundusze)	
BW (wstawiana automatycznie z części beneficjenta)	Wstawiana automatycznie z części beneficjenta	Maksymalna liczba znaków to 10.	Maksymalna liczba znaków to 10.	Obliczana automatycznie	
B1 (wstawiana automatycznie z części beneficjenta)	Wstawiana automatycznie z części beneficjenta	Maksymalna liczba znaków to 10.	Maksymalna liczba znaków to 10.	Obliczana automatycznie	
B2  (wstawiana automatycznie z części beneficjenta)	Wstawiana automatycznie z części beneficjenta	Maksymalna liczba znaków to 10.	Maksymalna liczba znaków to 10.	Obliczana automatycznie	
Razem:	Obliczana automatycznie	Obliczana automatycznie	Obliczana automatycznie	
7.	Budżet projektu i szczegółowy plan finansowy
Wypełnić budżet na łączny czas trwania projektu i szczegółowy plan finansowy projektu (wszystkie arkusze Aneksu 2 do Podręcznika Programu Część I - Wnioskodawca). 

8.	Wiodący beneficjent
9.1 Charakterystyka wiodącego beneficjenta	
Nazwa organizacji w języku narodowym	Maksymalnie 100 znaków	
Nazwa organizacji w języku angielskim	Maksymalnie 100 znaków	
Narodowość organizacji	Rozwijalne menu (polska, rosyjska, międzynarodowa)	
Status prawny organizacji 	Rozwijalne menu (administracja publiczna; organ działający według prawa publicznego; organizacja pozarządowa; inny (proszę wpisać)	
Numer identyfikacyjny organizacji	Rodzaj i numer identyfikacyjny	
Adres do korespondencji	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Numer telefonu	Kod pocztowy kraju + kod miasta + numer	
Numer faksu	Kod pocztowy kraju + kod miasta + numer	
Adres strony internetowej organizacji	Maksymalnie 50 znaków	
Liczba pracowników	Maksymalna liczba znaków to 100.	
9.2 Doświadczenie przy podobnych projektach
Proszę podać krótki opis projektów zarządzanych przez Państwa organizację w ciągu ostatnich trzech lat. Poniższa informacja zostanie wykorzystana do określenia, czy posiadają Państwo dostateczne i bogate doświadczenie w zarządzaniu projektami w ramach tego samego sektora o porównywalnej skali do projektu, którego dotyczy wniosek o dofinansowanie.	
Projekt 1	
Tytuł:	Maksymalna liczba znaków to 200.	
Sektor:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Rodzaj:	Rozwijalne menu (infrastrukturalny, inwestycyjny, „miękki”)	
Łączny budżet, EUR:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Część budżetu, którą zarządzano, EUR:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Rola:	Rozwijalne menu (wiodący beneficjent, beneficjent)	
Krótki opis celów i wyników:	Maksymalna liczba znaków to 1000.	
9.3 Możliwości finansowe 
Proszę wypełnić poniższą tabelę za ostatnie trzy lata obrotowe, jeśli ma ona zastosowanie, na podstawie rachunku zysków i strat oraz bilansu Państwa organizacji. Kwoty proszę podać w EUR.
Nie ma zastosowania w przypadku organów publicznych.	
Rok	Obrót lub jego ekwiwalent, EUR	Łącznie bilans lub budżet, EUR	Zobowiązania, EUR	
N-1	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
N-2	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
N-3	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
9.4 Źródła finansowania 
Opisać główne źródła finansowania	
Maksymalna liczba znaków to 1000.
	
9.	Beneficjenci
10.1 Charakterystyka Beneficjenta 1:	
Nazwa organizacji w języku narodowym	Maksymalnie 100 znaków	
Nazwa organizacji w języku angielskim	Maksymalnie 100 znaków	
Narodowość  organizacji	Rozwijalne menu (polska, rosyjska, międzynarodowa)	
Status prawny organizacji 	Rozwijalne menu (administracja publiczna; organ działający według prawa publicznego; organizacja pozarządowa; organizacja międzynarodowa, inny (proszę wpisać)	
Numer identyfikacyjny organizacji	Rodzaj i numer identyfikacyjny	
Adres do korespondencji :	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Numer telefonu: 	Kod pocztowy kraju + kod miasta + numer	
Numer faksu: 	Kod pocztowy kraju + kod miasta + numer	
Adres strony www organizacji:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Liczba pracowników:	Maksymalna liczba znaków to 100.	
10.2 Doświadczenie przy podobnych projektach
Proszę podać krótki opis projektów zarządzanych przez Państwa organizację w ciągu ostatnich trzech lat. Poniższa informacja zostanie wykorzystana do określenia, czy posiadają Państwo dostateczne i bogate doświadczenie w zarządzaniu projektami w ramach tego samego sektora o porównywalnej skali do projektu, którego dotyczy wniosek o dofinansowanie.	
Projekt 1	
Tytuł:	Maksymalna liczba znaków to 200.	
Sektor:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Rodzaj:	Rozwijalne menu (infrastrukturalny, inwestycyjny, „miękki”)	
Łączny budżet, EUR:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Część budżetu, którą zarządzano, EUR:	Maksymalna liczba znaków to 50.	
Rola:	Rozwijalne menu (wiodący beneficjent, beneficjent)	
Krótki opis celów i wyników:	Maksymalna liczba znaków to 1000.	
10.3 Możliwości finansowe 
Proszę wypełnić poniższą tabelę za ostatnie trzy lata obrotowe, jeśli ma ona zastosowanie, na podstawie rachunku zysków i strat oraz bilansu Państwa organizacji. Kwoty proszę podać w EUR.
Nie ma zastosowania w przypadku organów publicznych.	
Rok	Obrót lub jego ekwiwalent, EUR	Łącznie bilans lub budżet, EUR	Zobowiązania, EUR	
N-1	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
N-2	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
N-3	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	Maksymalna liczba znaków to 30.	
10.4 Źródła finansowania 
Opisać główne źródła finansowania	
Maksymalna liczba znaków to 1000.